\אובדן כושר עבודה עלול לפקוד כל אחד מאיתנו ללא התראה מוקדמת ולהותיר אותנו בפני אתגרים כלכליים ומשפטיים. במקרים אלה, הזכויות הביטוחיות הופכות לגלגל הצלה המאפשר להתמודד עם המציאות החדשה.
המערכת הביטוחית בישראל מורכבת ומחולקת בין גופים שונים, כאשר לכל אחד מהם כללים, הליכים ושיעורי פיצויים שונים. הכרת העקרונות הבסיסיים והדרכים הנכונות לפעולה יכולים להיות ההבדל בין קבלת פיצוי הולם לבין וויתור על סכומים נכבדים.
מוגש מטעם עו"ד אובדן כושר עבודה דוד סער
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה, מבחינה משפטית, מוגדר כחוסר היכולת של אדם לעסוק בעבודתו הקודמת או בעבודה אחרת שמתאימה להכשרתו, ניסיונו ומצבו. אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם אינו יכול להשתלב בשוק העבודה באופן שמתאפשר לו להתפרנס.
חשוב לנו לציין שיש להבחין בין אובדן כושר עבודה מלא לאובדן כושר עבודה חלקי. משמעות אובדן כושר עבודה מלא הוא שהאדם אינו יכול לעבוד בכלל, ואילו משמעות אובדן כושר עבודה חלקי היא כשהאדם מסוגל לעבוד בהיקף מוגבל בלבד.
אובדן כושר עבודה עלול להשתנות במידה רבה. קיימים מקרים בהם מדובר באובדן כושר עבודה כללי, כפי שקורה במקרים בהם אדם חווה שיתוק גורף המונע ממנו לבצע כל פעולה. עם זאת, קיימים מקרים בהם אובדן כושר העבודה הוא מסוים למקצוע שבו עבד האדם אך קיימת לו היכולת לעבוד בעבודה אחרת.
מה ההבדלים בין תביעות מול חברת הביטוח לתביעות מול הביטוח הלאומי?
מניסיוננו, קיימות שתי מסגרות מרכזיות המעניקות כיסוי במצבי אובדן כושר עבודה- המוסד לביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות. כל אזרחי ישראל מבוטחים על ידי ביטוח לאומי כנגד אובדן כושר עבודה, בעוד לא כל אזרחי ישראל מבוטחים בביטוח פרטי מטעמם או על ידי המעסיק.
ההבדל העיקרי בין שתי המסגרות האלו הוא גובה הקצבה הניתן לאדם במקרה של אובדן כושר עבודה. בביטוח לאומי, גובה הקצבה נקבע כחוק והוא אינו מתחשב בגובה המשכורת שהאדם קיבל לפני הפגיעה. גובה הקצבה זהה לכולם.
מנגד, בחברות ביטוח פרטיות, סכום הקצבה יהיה בגובה של עד 75% מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה. סעיף זה, השונה מביטוח לאומי, מאפשר למבוטח לשמור על רמת חיים קרובה ככל הניתן לרמת החיים שהייתה לו טרם הפגיעה.
כיצד ממשים את הזכויות במקרים של אובדן כושר עבודה?
כדי לממש את הזכויות המגיעות לאדם במקרים של אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח הפרטיות, יש לפעול בצורה הבאה-
- לאסוף את החומר הרפואי- יש לאסוף את כל החומר הרפואי הרלוונטי למקרה ולצרף חוות דעת מרופאים מומחים המעידות על המצב הבריאותי. חוות הדעת הרפואיות הן הכרחיות לתביעה.
- לעיין בתנאי הפוליסה- לפני שמגישים את התביעה לחברת הביטוח, יש לבדוק מה התנאים המופיעים בה ומה ההגדרה המדויקת של אובדן כושר עבודה.
- הגשת תביעה מסודרת- יש לצרף את כל הטפסים, המסמכים והעדויות הרלוונטיות. חוסר במסמכים אלו עלול לגרום לעיכוב של התהליך.
- התמודדות עם דרישות נוספות- בחלק מהפעמים, ייתכן שחברות הביטוח יבקשו חוות דעת נוספות או יזמנו רופא מטעמן לצורך ביצוע בדיקה רפואית.
- מעקב- על האדם לעקוב אחרי סטטוס הטיפול ולהתעקש על זכויותיו.
כדי לממש את הזכויות הנוגעות לאובדן כושר עבודה מהביטוח הלאומי, יש להגיש תביעה לביטוח הלאומי בה פקיד התביעות יקבע את דרגת אי-הכושר לאחר התייעצות עם רופא מוסמך ופקיד השיקום של הביטוח הלאומי.
חשוב לנו להדגיש כי בעת קביעת אי-כושר ההשתכרות, גם בביטוח הלאומי וגם בחברות הביטוח הפרטיות בוחנים את הרמה בה ליקוי המבוטח משפיע על יכולתו להשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו ועל יכולותו לעבוד בעבודה אחרת.
הגנה על זכויותיך בשעת הצורך
מצבי אובדן כושר עבודה דורשים התמודדות מיידית, שקולה ומושכלת עם המערכת הביטוחית המורכבת בישראל. הבנת ההבדלים בין הביטוח הלאומי לביטוח הפרטי, הכנת תיק תביעה מסודר והתעקשות על הזכויות המגיעות יכולים להבטיח פיצוי הולם בשעת הצורך.
כל תביעה דורשת מיומנות וסבלנות, והתכונה המשותפת לתביעות הללו היא הצורך בתיעוד רפואי מקיף וברור. הקפדה על מילוי טפסים כראוי, הבאת מסמכים במועד הנדרש ועוד הן פעולות היכולות לחסוך זמן רב ולמנוע עיכובים מיותרים.
שאלות בנושא? עורכי הדין המומלצים במשרדו של עו"ד דוד סער ישמחו לעמוד לרשותכם. לעו"ד תאונות עבודה דוד סער ניסיון רב שנים בייצוג בתביעות אובדן כושר עבודה כשלרשותו הניסיון והידע שצבר במשך 15 שנה כמנהל בכיר ואחראי ביטוח חיים בחברות ביטוח וסוכנויות ביטוח גדולות.
